Ce qu’il faut savoir pour comprendre les remboursements de l’Assurance Maladie

Déc 30, 2020 | Assurance Maladie | 0 commentaires

BRSS, taux de remboursement, franchise, ticket modérateur, reste à charge : en quoi ça consiste ?

Avant que vous ne puissiez vous vanter d’être devenu un cador du calcul des remboursements de la Sécu, il convient de bien définir les concepts qui en font partie.

La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)

Pour calculer le montant qu’elle doit prendre en charge, la Sécurité sociale a décidé d’un tarif de référence pour chaque type de frais médical remboursable grâce à votre carte Vitale ou une feuille de soins (comme une consultation, un soin, un médicament…).

Selon les actes et les médecins, vous pouvez avoir à payer plus cher que ce tarif de référence (un dépassement d’honoraires, par exemple), mais l’Assurance Maladie, elle, ne vous remboursera que sur cette base.

Appelé le plus souvent « base de remboursement de la Sécurité sociale » (BRSS), on la nomme aussi de nombreuses autres manières. Voici toutes ses dénominations, qui veulent toutes dire (plus ou moins) la même chose :

  • Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)
  • Tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (TRSS)
  • Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR), plus utilisé pour les médicaments
  • Tarif de convention (TC)
  • Tarif conventionnel (TC)
  • Tarif de base (TB)
  • Tarif d’autorité (TA)

Le taux de remboursement de la Sécurité sociale

Si vous pensiez qu’il suffisait de connaître la BRSS d’un acte pour savoir combien vous allez être remboursé, vous vous trompez ! Quoi, vous avez cru que c’était facile ?

En réalité, l’Assurance maladie ne rembourse le plus souvent qu’une partie du tarif conventionnel, déterminée par un pourcentage : le taux de remboursement de la Sécurité sociale. Au même titre que chaque frais médical remboursable possède sa propre base de remboursement, ils ont aussi chacun leur propre taux de remboursement, situé entre 0 et 100 %.

La participation forfaitaire, la franchise médicale et le forfait pour actes lourds

Vous croyiez avoir tout compris ? Ce n’est pas fini ! Pour faire un calcul juste, il est très important de comprendre ce que sont la franchise médicale, la participation forfaitaire obligatoire de 1 € et le forfait de 24 € pour les actes lourds.

Ayant pour but de responsabiliser les patients en les incitant à avoir moins systématiquement recours aux soins, ces trois concepts désignent des montants déduits des remboursements de la Sécurité sociale. Ils peuvent, dans certains cas, être remboursés par votre complémentaire santé.

Vous n’êtes pas concerné :

  • Si vous avez moins de 18 ans
  • Si vous êtes enceinte de plus de 6 mois ou si vous avez accouché il y a moins de 12 jours
  • Si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’Aide médicale d’État (AME)

La participation forfaitaire

Lorsque vous consultez un médecin ou subissez un acte médical (en dehors de tout acte ou consultation réalisé lors d’une hospitalisation), il reste toujours 1 € à votre charge.

La franchise médicale

Fonctionnant comme la participation forfaitaire, la franchise médicale est un montant qui ne vous est pas remboursé quand vous achetez des médicaments, quand vous subissez un acte paramédical ou quand vous utilisez un transport sanitaire.

Elle est de :

  • 0,50 € par boîte ou flacon de médicaments
  • 0 ,50 € par acte paramédical dans la limite de 2 € par jour
  • 2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour

Le montant de toutes vos franchises médicales cumulées ne peut pas excéder 50 € par an.

Le forfait pour actes lourd

Certains actes dits « lourds », c’est-à-dire dont le montant excède 120 €, sont soumis à une franchise forfaitaire de 24 €.

Le ticket modérateur

Ces mots qui sonnent à l’oreille comme un poème désignent le montant qui reste à votre charge (hors dépassement d’honoraires) après que l’Assurance Maladie vous ai remboursé.

Le reste à charge

Le reste à charge ressemble au ticket modérateur, mais ce n’est pas tout à fait lui. Il s’agit du montant qui vous reste à payer après le passage de l’Assurance Maladie, dépassements compris.

Votre reste à charge peut être égal au montant du ticket modérateur lorsque vous consultez un médecin conventionné secteur 1 qui ne peut pratiquer de dépassements d’honoraires, par exemple. Mais il peut être plus élevé si vous consultez un médecin conventionné secteur 2 ou si vous achetez un médicament princeps à la place du générique, par exemple.

On récapitule :

1. Un acte ou une consultation médicale a un prix, celui qui a été décidé par le praticien, l’hôpital, le pharmacien (ou qui sais-je encore ?) et que vous auriez dû payer si vous n’étiez pas couvert par la Sécurité sociale.

Par exemple, 50 €

2. Dans ce prix, on distingue la base de remboursement qui peut en être inférieure ou égale.

Ici, disons que c’est 23 €

3. On multiplie ce tarif avec un taux de remboursement.

Dans notre exemple : 23 € x 70 %

4. On obtient le montant que l’Assurance Maladie devrait vous rembourser.

16,10 €

5. On en soustrait votre franchise médicale.

Là, on dit que c’est une consultation, donc ça fait -1 €

6. On obtient ce que l’Assurance Maladie vous rembourse vraiment.

15,10 €

7. La différence entre le montant remboursé par l’Assurance Maladie et la BRSS s’appelle : le ticket modérateur.

Ici, le ticket modérateur est donc de 7,90 €

8. La différence entre le montant remboursé par l’Assurance Maladie et le prix de la consultation, de l’acte, du soin, etc. (dans notre exemple, il était de 50 €) s’appelle le reste à charge.

Ici, votre reste à charge est de 42,10 €.
C’est le montant que vous devez réellement payer si vous n’avez pas de mutuelle, laquelle peut vous en rembourser une grande partie, voire l’intégralité (en revanche, il vous restera peut-être la participation forfaitaire à payer).

Comment le taux et la BRSS entrent-ils dans le calcul du remboursement de la mutuelle santé ?

Après que la Sécurité sociale ait pris en charge (ou non) une partie de vos dépenses, votre complémentaire santé, si vous en avez souscrit une, agit en deuxième couverture.

En fonction des garanties et des contrats, votre mutuelle peut agir de plusieurs manières :

  • Un montant forfaitaire par acte
  • Un montant forfaitaire à l’année
  • Un pourcentage des frais réels engagés par l’assuré
  • Un pourcentage de la BRSS

En effet, les mutuelles santé remboursent souvent un pourcentage du tarif de convention de la Sécurité sociale :

  • 100 % de la BRSS : seul le ticket modérateur est pris en charge. Par exemple, si l’Assurance Maladie a déjà couvert 70 % de la BRSS pour une consultation chez le médecin, la mutuelle couvrira les 30 % restants ; si vous avez dû payer des dépassements d’honoraires, ils resteront à votre charge.
  • 200 %, 300 %, 400 %, etc. de la BRSS : votre mutuelle rembourse alors plus que le simple ticket modérateur ; jusqu’à 2, 3, 4 fois ou plus le montant du tarif de base (dans la limite des frais que vous avez engagés). C’est très pratique pour les dépassements d’honoraires, mais aussi pour les postes de santé que l’Assurance Maladie rembourse mal, comme les prothèses auditives, par exemple.

Ainsi, savoir ce que sont le taux de remboursement et la base de remboursement de la Sécurité sociale peuvent vous aider à mieux comprendre comment sont calculés vos remboursements de mutuelle.

Si avec ça, vous ne devenez pas un as des remboursements !…